河北省醫(yī)療機構住院病歷書寫規(guī)范細則

 

第一章  基本要求

 

第一條  病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、檢驗、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條  病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條  病歷書寫應遵循客觀、真實、準確、及時、完整和規(guī)范的原則。

第四條 病歷書寫中涉及到日期記錄格式，統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”順序并使用阿拉伯數(shù)字書寫，例如“2010—2—8”或“2010年2月8日”。時間書寫格式采用24小時計時制，記錄到分。如“上午8點10分”記為“8：10”，下午8點10分記為“20：10”。涉及到度量衡單位，均采用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號；涉及疾病分類，均按照國際疾病分類ICD—10；涉及到手術、操作分類按ICD—9—CM—3。搶救記錄補記時要按照補記時間書寫，但內(nèi)容必須記錄搶救時間，具體到分鐘。

第五條  病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

第六條  住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的病歷資料可以使用藍色或黑色油水圓珠筆書寫。

第七條  病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應在需要修改的部分劃雙橫線，并保持原有記錄清晰可辨，在其上方填寫修改內(nèi)容并注明修改時間、修改人簽名（如果上方無空隙，可以在就近空白處填寫）。修改用筆和書寫用筆顏色一致。

第八條  病歷書寫應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應資格的醫(yī)務人員簽名。

實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的有關記錄，如“病程記錄”等，應在24小時內(nèi)經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)師須經(jīng)接受進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后方可書寫病歷，進修人員書寫的各類醫(yī)療、護理記錄文件，須經(jīng)指導醫(yī)師（護師）簽名確認。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構的病歷書寫可根據(jù)情況需要由執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫。

第九條  患者知情同意是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床實驗等真實情況有了解和被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、臨床實驗性檢查和治療等），應當由患者本人簽署知情同意書�；颊卟痪邆渫耆�民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的監(jiān)護人簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者監(jiān)護人，由患者監(jiān)護人簽署同意書，并及時記錄；患者無監(jiān)護人或者監(jiān)護人無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

若患者對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，應當在病程記錄中作詳細記錄，并向患者作進一步解釋，若患者仍拒絕接受處理，也應當在病程記錄中說明。

第二章  門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求

第十條  門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。

第十一條  門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。記錄新生兒年齡時應具體到日，記錄嬰兒（1個月至12個月）年齡時應具體到月，記錄幼兒（1歲至3歲）年齡時應具體到歲、月，3歲以上記錄到歲。

第十二條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

書寫急癥或病情危重患者門（急）診病歷時，就診時間應具體到分鐘。

第十三條  門（急）診病歷記錄應由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。若當時因搶救危重患者未能及時完成的，事后應在6小時內(nèi)及時補充完整。

第三章  急診留觀病歷書寫內(nèi)容及要求

第十四條  急診留觀病歷是急診患者因病情需要留院觀察期間所書寫的病歷，內(nèi)容包括急診留觀病歷首頁、急診留觀記錄、

日常病程記錄、留觀小結(jié)、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、各類知情同意書及會診記錄等。

第十五條  急診留觀病歷一律按24小時制記錄、每項醫(yī)囑、治療以及病程記錄均要注明時間，時間具體到分鐘。

第十六條  新留觀病人應在6小時內(nèi)完成留觀病案記錄；24小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房記錄。

第十七條  留觀病人如病情穩(wěn)定，交接班時病程記錄至少各記一次，病情有變化隨時記錄。

第十八條  體溫表、醫(yī)囑單、危重病人護理記錄等由相應班次的護士完成。

第十九條  被邀請急會診的科室醫(yī)師須有詳細的會診記錄，急診留觀醫(yī)師應有執(zhí)行記錄，書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷會診記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第二十條  留觀病人出觀察室時必須記錄去向，并在留觀小結(jié)上寫時離科時病情，包括血壓、脈搏、呼吸等生命體征，寫明醫(yī)囑，并交待注意事項。

第二十一條  搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。搶救急�；颊撸�有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記搶救記錄，并注明搶救結(jié)束時間（以搶救措施停止，患者死亡或生命體征平穩(wěn)開始計算）和補記時間，補記者應簽名；搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第二十二條  急診留觀病人的醫(yī)療表格除留觀記錄、留觀小結(jié)等專用表格外，其他醫(yī)療表格使用住院病歷的表格。

第二十三條  急診留觀病歷的書寫除急診特殊要求外，其他按住院病歷書寫規(guī)范的要求書寫。

第二十四條  急診留觀病歷首頁書寫規(guī)范及要求參照住院病案首頁規(guī)范的要求書寫。

第二十五條  留觀病歷管理原則上按住院病歷管理，由病案室保存。

第四章  住院病歷書寫內(nèi)容及要求

第二十六條  住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危（重）通知書、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、病重（病危）護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

第二十七條  住院病案首頁書寫規(guī)范及要求

（一）“醫(yī)療付款方式”分為：0.新農(nóng)合  1.社會基本醫(yī)療保險   2. 商業(yè)保險  3. 自費醫(yī)療  4. 公費醫(yī)療  5. 大病統(tǒng)籌 6.其他。應在“□”內(nèi)填寫相應的阿拉伯數(shù)字。

（二）“第×次住院”是指同一個患者，在同一個醫(yī)院住院的次數(shù)。在其中填寫相應的阿拉伯數(shù)字。在辦理入院手續(xù)時要注意詢問患方，準確掌握其住院次數(shù)。

（三）病案號是指病人在辦理第一次住院手續(xù)時，建立的病歷檔案號。

（四）凡欄目中有“□”的，應在“□”內(nèi)填寫適當數(shù)字；根據(jù)患者情況，凡欄目中無內(nèi)容可填的，應書寫一橫杠“——”，長度占兩個漢字，以便區(qū)別有內(nèi)容可填而忘記問或忘記填寫等情形。

如：無聯(lián)系人電話，在電話處劃“——”。

無“其他診斷”時，在其他診斷處劃“——”。

無“損傷、中毒的外部因素”時，在損傷、中毒的外部因素處劃“——”。

無“醫(yī)院感染”時，在醫(yī)院感染名稱處劃“——”。

無“手術操作”時，在手術操作名稱下面空格處劃“——”。

無“病理診斷”時，在病理診斷處劃 “——”。

（五）職業(yè)。須填寫具體的工作類別，如：公務員、公司職員、教師、記者、××工人、農(nóng)民等，但不能籠統(tǒng)填寫工人，應填寫煤礦工人、冶金工人、油漆工人等。

（六）身份證號。除身份不明或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫身份證號。

（七）工作單位及地址。指就診時患者的工作單位及地址。要寫詳細，具體到最小單位。機關的要具體到科室，工廠的要具體到車間、班組，郵政編碼盡量采集并正確填寫。

（八）戶口地址。按戶口所在地填寫。如是農(nóng)村的要具體到“村”；如是城鎮(zhèn)的要具體到小區(qū)、街道、樓號、單元號、門牌號。郵政編碼盡量采集并正確填寫。

（九）轉(zhuǎn)科科別。是指轉(zhuǎn)入科別，超過一次以上的轉(zhuǎn)科，中間用“→”連接到轉(zhuǎn)入科別。

（十）實際住院天數(shù)。入院日與出院日只計算一天，例如：2009年7月12日入院，2009年7月15日出院，計住院天數(shù)為3天。

（十一）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。

（十二）入院時情況。

1、危：指患者生命指征不平穩(wěn)，直接威脅患者的生命，需要隨時搶救的。

2、急：指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷等，需立刻明確診斷和治療的。

3、一般：指除危、急情況以外的其他情況。

書寫方法是在相應位置上打“√”

（以上內(nèi)容由住院處填寫，如有漏登請醫(yī)師在病房補全。）

（十三）入院診斷：指患者住院后由主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房時所確定的診斷。

（十四）入院后確診日期：指明確診斷的具體日期。

（十五）出院診斷：指患者出院時醫(yī)師所做的最后診斷。疾病診斷填寫順序的基本原則：（1）主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后。（2）嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后。（3）本科疾病在前，其他科疾病在后。（4）對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。

1、主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。主要診斷選擇規(guī)則：住院患者情況很復雜，有因疾病就醫(yī)，也有因創(chuàng)傷或中毒就醫(yī)，還有因康復性治療或疑診而住院觀察等等�？傊�，無論到醫(yī)院求醫(yī)者是否存在病理上或精神上的損害，凡醫(yī)院向其提供了醫(yī)療服務，其將被視為患者。而每一個患者在出院時都應至少得到一個診斷。對于有多種疾病的患者，就需要選擇主要診斷。

產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。

2、其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。

（十六）損傷、中毒的外部原因。是指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火，公路上汽車翻車、誤服敵敵畏等。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷、中毒等。

（十七）醫(yī)院感染名稱。指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。當醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時，應將其列為主要診斷，寫明感染部位及名稱種類與發(fā)現(xiàn)日期，同時在醫(yī)院感染欄目中還要重復填寫，但不必編碼。醫(yī)院感染的診斷標準按衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標準執(zhí)行。

（十八）出院情況。治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他，由醫(yī)師在相應的方格中劃勾。

1、治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復。當疾病癥狀消失，但功能受到嚴重損害者，只計為好轉(zhuǎn)，如：肝癌切除術，胃畢I式切除術。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可計為治愈，如：胃（息肉）病損切除術。

2、好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復。

3、未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。

4、死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實際上已收容入院的死亡者。

如遇“治愈、好轉(zhuǎn)、未愈”不好界定時，可參照《病種質(zhì)量控制標準》填寫。

5、其他：包括患者入院后未進行治療自動出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的患者�！拔粗位颊摺笔侵富颊邅碓旱闹饕�目的因某種情況而未進行處理，如：冠心病患者想做搭橋手術，因有手術禁忌癥未做手術而出院者，計入“其他”�！胺腔颊摺笔侵刚�常產(chǎn)、人工流產(chǎn)，引產(chǎn)；后續(xù)性的治療如：癌癥手術后“化療”、“放療”；骨折患者“取鋼板”均應計入“其他”。剖宮產(chǎn)和妊娠合并其他疾病的都應寫治愈或好轉(zhuǎn)。

填寫方法是在相應位置上打“√”

6、ICD—10：指國際疾病分類第十版。由病案室編碼員填寫。

（十九）手術、操作編碼。指ICD—9—CM—3的編碼。由病案室編碼員填寫。

（二十）手術、操作名稱。指手術及非手術操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。

1、手術：是指醫(yī)生用醫(yī)療器械在患者身體上進行切除、縫合等治療。

2、操作：是指按一定的程序和技術要求進行活動。

在一次住院期間，有手術也有操作，先填寫手術，后填寫操作。按時間順序填寫，如果內(nèi)容多，填滿為止，填寫不下可以不填，但操作記錄要在病程中體現(xiàn)。

無手術也無操作即無內(nèi)容可填時，只在“手術操作名稱”正下方欄里劃一橫杠“——”即可，證明沒有手術和操作，其他相關內(nèi)容不用填寫。

首頁應在患者出院時由所在科室填寫。手術后轉(zhuǎn)科的，在轉(zhuǎn)科時手術醫(yī)師要把首頁中“手術操作名稱”及相關項目填全。

（二十一）手術、操作醫(yī)師。術者指手術主刀或操作醫(yī)師，Ⅰ助：指第一助手，Ⅱ助：指第二助手，助手超過兩個時，只填前兩個，如果只有一個助手，在Ⅰ助位置填寫，Ⅱ助位置不填寫。

（二十二）麻醉方式。如全身麻醉、聯(lián)合麻醉、局部麻醉、硬膜外麻醉等。

（二十三）切口愈合等級劃分如下（見表）：

術后死亡的病例，若死亡時已經(jīng)拆線，按切口分級和愈合類別的實際情況填寫；若死亡時未拆線，切口的分級按Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級填寫于“/”的左上方，愈合類別在“/”右下方填“0”。術后未拆線出院的病例，按出院時的切口愈合情況填寫。

切口愈合等級劃分表

 

凡是沒有皮膚切口的手術在首頁 “切口等級/愈合類別”處填寫“0”/“0”。

凡是診斷、治療性的操作，如：椎管內(nèi)注入，在首頁 “切口等級/愈合類別”處不填寫。

（二十四）麻醉醫(yī)師欄。指麻醉科的專職麻醉醫(yī)師，如果沒有麻醉醫(yī)師參與，僅僅是局部麻醉時可以不填寫。

（二十五）病理診斷：指各種組織活檢、細胞學檢查及尸檢等，由病理科作出的病理診斷，并填寫病理號。其他科的病理診斷不在此處填寫。

（二十六）藥物過敏。有藥物過敏時要填寫具體藥名， 沒有藥物過敏時填寫“無”。不能填寫“——”。不用“紅筆”填寫。

（二十七）HbsAg：乙型肝炎表面抗原。

HCV—Ab：丙型肝炎病毒抗體。

HIV—Ab：獲得性人類免疫缺陷病毒抗體。

填寫相應的阿拉伯數(shù)字：0、未做1、陰性2、陽性。

（二十八）診斷符合情況。

1、門診與出院、入院與出院、術前與術后、臨床與病理、放射與病理等填寫相應的阿拉伯數(shù)字。

符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當所列主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符時，為符合。

不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合時，為不符合。

不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別時，為不肯定。

2、臨床與病理診斷符合情況填寫標準。臨床診斷是指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合與否的標準如下：

⑴　出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良性、惡性，均視為符合。

⑵　出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。

⑶　病理診斷與出院診斷前三項診斷其中之一相符時為符合。

⑷　病理報告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項診斷相關，為不肯定。

3、放射與病理診斷符合情況填寫標準。

⑴　病理與放射的概念。

①“病理”是指病理科專職病理診斷醫(yī)師作出的病理診斷，其他非病理科非專職病理診斷醫(yī)師所做的病理診斷不在首頁上填寫，也不參與診斷符合率的比較工作，如腎內(nèi)、兒內(nèi)、腦內(nèi)做的“活檢”等；

②“放射”是指放射科專職診斷醫(yī)師所做的放射診斷�！霸\斷符合情況”是指“放射與病理”的符合情況。

⑵“不肯定”是指報告單上未作診斷結(jié)論。放射科與病理科的報告單上沒有明確、肯定診斷的結(jié)論，僅有檢查描述。如可疑性的診斷，帶問號的診斷，建議做某某檢查進一步明確診斷的結(jié)論，都屬于不肯定。

⑶“未做”是指病理或放射雙方任一方未做。

（二十九）搶救。指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）患者的搶救，每一次搶救都要有搶救記錄和病程記錄（包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過）。

搶救成功次數(shù)：搶救后病情穩(wěn)定≥24小時，再次出現(xiàn)病情急危，再進行搶救的，按第二次搶救計算。如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次計為搶救失敗。慢性消耗性疾病患者臨終前的救治不作搶救計算。

（三十）簽名

1、醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師�？浦魅螜谥感姓�主任和副主任。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定病區(qū)的負責醫(yī)師代簽�！斑M修醫(yī)師、研究生實習醫(yī)師、實習醫(yī)師”等沒有的應填寫“—”。如果“進修醫(yī)師”代替“住院醫(yī)師”工作崗位，則應在“住院醫(yī)師”位置上再簽名。

2、編碼員：指病案室負責病案編碼的人員。

3、病案質(zhì)量：指病歷完成后的質(zhì)量。按《河北省醫(yī)療機構住院病歷書寫質(zhì)量評估標準》評估后填寫。病歷質(zhì)量是在病區(qū)診療過程中形成的，病區(qū)應該有質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護師，在病歷完成后質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護師應及時對出院病歷進行質(zhì)量檢查并簽名，保證出院病歷合格。

4、質(zhì)控醫(yī)師：指對病案進行質(zhì)量控制的醫(yī)師。

5、質(zhì)控護師：指對病案進行質(zhì)量控制的護士。

6、日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。

（三十一）尸檢。當患者死亡后確實做了尸檢，尸檢報告送到病案室后，再填寫此欄。正常出院患者無內(nèi)容可填時，可以不填寫。

（三十二）手術、治療、檢查、診斷為本院第一例者，填寫“是”、即“1”；如果不是本院第一例者填寫“不是”、即“2”。

（三十三）隨診。指需要隨診的病例，由醫(yī)師根據(jù)情況指定并指出隨診時間。

（三十四）示教病歷。指有教學意義的病案，需要做特殊的索引以便醫(yī)師查找使用。

（三十五）血型。有ＡＢＯ血型系列和Ｒh血型系列。如果做了應該填上。

ＡＢＯ血型系列：1、Ａ  2、Ｂ  3、ＡＢ  4、Ｏ  5、其他  6、未做

Ｒh血型系列： 1、陰  2、陽  3、未做

（三十六）輸血反應。指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)。如有，填“是”，即“1”；如無，則填“不是”，即“2”；未輸血時，填“未輸”，即“3”。

（三十七）輸血品種。按要求填寫。

1、紅細胞    單位

2、血小板    人份

3、血漿      ml

4、全血      ml

5、其他      冷沉淀    單位

第二十八條  入院病歷（又稱大病歷或普通病歷）書寫格式及要求。

入院病歷是由第一年住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、研究生實習醫(yī)師書寫的病歷，應在患者入院24小時內(nèi)完成，入院病歷必須經(jīng)本院的上級醫(yī)師確認并簽名。該病歷作為對實習醫(yī)師、第一年住院醫(yī)師和研究生實習醫(yī)師教學、考核使用，可不在醫(yī)院病案室保存。 

    說明：入院病歷不用表格式書寫。其內(nèi)容包括：

（一）一般項目。

姓名        出 生 地          

性別        現(xiàn) 住 址

年齡        工作單位                                    婚姻        入院時間          年   月   日   時   分

民族        記錄時間          年   月   日   時   分職業(yè)        病史敘述者          與患者的關系    

（二）病史。

1、主 訴。

（1）主訴是指促使患者本次住院就診的主要癥狀（或體征）、持續(xù)時間，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，詞語要規(guī)范、嚴謹，盡量采用醫(yī)學術語，一般以不超過20個漢字為宜�！　�

主訴中的時間數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯數(shù)字。

（2）一般不以診斷或檢驗結(jié)果為主訴內(nèi)容，但在確實沒有癥狀和體征的情況下，診斷名詞、異常檢查結(jié)果都可寫入主訴。如“食管癌術后2月”。

主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出，如 “勞累后心慌氣短2年，不能平臥3天”、“上腹疼5年，嘔血，便血1天”、“發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛2天”、“腹脹1年，下肢浮腫8個月，精神萎靡10天”等。

2、現(xiàn)病史。現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。主要內(nèi)容包括：

（1）發(fā)病情況:記錄發(fā)病的時間、地點、發(fā)病緩急，前驅(qū)癥狀，可能的病因或誘因。

（2）主要癥狀特點：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度。

（3）病情的發(fā)展與演變：包括病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素以及演變發(fā)展情況等。

（4）伴隨癥狀：記錄各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及其演變過程，各種伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關系。

（5）記載與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料。

（6）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果，包括藥物的名稱、劑量及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

（7）發(fā)病以來的一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便、體重等情況。如果在現(xiàn)病史中已經(jīng)對發(fā)病以來的相關一般情況作了詳細的描述，如消化系統(tǒng)疾病已經(jīng)對飲食、大小便情況進行了詳細描述，此處不再重復記錄。

（8）凡與現(xiàn)疾病相關的病史，雖年代久遠亦應在此部分進行描述。

（9）患者存在與本次住院就診無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段或在既往史中記錄。

（10）凡意外事件或可能涉及法律責任的傷害事故，應詳細客觀記錄，絕不能主觀臆斷。

3、既往史。既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關系的疾病。要按時間先后書寫，其內(nèi)容主要包括：

（1）既往一般健康狀況。

（2）有無患過肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病及地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應加引號，對診斷不肯定者，簡述其癥狀。

（3）有無預防接種史、外傷史、手術史、輸血史以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等。

4、系統(tǒng)回顧。

（1）呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘、低熱、盜汗史等。

（2）循環(huán)系統(tǒng)：有無心慌、氣短、紫紺、下肢水腫、心前區(qū)疼痛、昏厥、高血壓史等。

（3）消化系統(tǒng)：有無食欲改變、噯氣、吞咽困難、反酸、燒心、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。

（4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、夜尿增多、顏面水腫史等。

（5）造血系統(tǒng)：有無蒼白、乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、鼻衄、牙齦出血史等。

（6）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無發(fā)育畸形、性功能、第二性征、性格改變、有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史等。

（7）肌肉骨骼系統(tǒng)：有無關節(jié)、肌肉的紅、腫、熱、疼和運動障礙、外傷、骨折史等。

（8）神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺及運動異常史等。

5、個人史

（1）記錄出生、居留的地點和時間，應注意疫源地和地方病流行區(qū)。

（2）起居、生活、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量。

（3）職業(yè)、工種、勞動保護情況及工作環(huán)境等。如有無經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史。

（4）有無冶游史，是否患過下疳及淋病等。

6、婚姻史。記錄結(jié)婚、未婚、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚，是否離異。若配偶死亡，應寫明死亡原因及時間。

7、月經(jīng)及生育史　

記錄月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)－早產(chǎn)數(shù)－流產(chǎn)或人流數(shù)－存活數(shù)。即：1－0－0－1。并記錄計劃生育措施。           　

       　

8、家族史。父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無腫瘤、糖尿病、高血壓、精神障礙，有無與遺傳有關的疾病。死亡者應注明死因及時間。

（三）體格檢查。

1、生命體征。體溫（T）℃脈率（P） 次/min呼吸頻率（R） 次/min血壓（Bp）/mmHg

2、一般情況。發(fā)育、營養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜）， 神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），語言狀態(tài)，能否配合醫(yī)師查體。

3、皮膚及粘膜。顏色（潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著），溫度、濕度、彈性、有無脫水、多汗、水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、瘺管、肝掌、潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等，如有，應記述部位，范圍（大�。┘靶螒B(tài)等。 　

4、淋巴結(jié)。全身或局部淺表淋巴結(jié)情況，如腫大應記錄部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動性等。

5．頭部及其器官。

（1）頭顱：大小，形態(tài)，有無壓痛、包塊，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）。嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。

（2）眼：眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運動、下垂），眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫），結(jié)膜（充血、出血、蒼白、水腫）， 鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、有無潰瘍），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調(diào)節(jié)反應）。 　　

（3）耳：耳廓有無畸形，外耳道是否通暢，有無分泌物，乳突有無壓痛。

（4）鼻：有無畸形、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)壓痛。

（5）口：口唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜）氣味，牙（齲齒、缺齒），牙齦（紅腫、出血、溢膿、鉛線），粘膜（發(fā)疹、潰瘍、出血），舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運動、震顫、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色澤、分泌物、反射），軟腭及懸雍垂（位置、運動） 喉（發(fā)音情況）。

6、頸部。頸兩側(cè)是否對稱，有無強直、頸靜脈怒張、結(jié)節(jié)、頸動脈異常搏動、肝頸靜脈回流征，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。

7、胸部。

（1）胸廓（對稱、畸形），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），有無異常搏動。乳房發(fā)育情況有無腫塊。

（2）肺臟。

望診：呼吸運動（兩側(cè)對比）肋間隙增寬或變窄。 　　

觸診：語顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。

叩診：叩診音（清音、濁音、實音、過清音或鼓音），肝濁音界、肺下界、肺底緣移動范圍。

聽診：呼吸音（性質(zhì)、強弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導。

（3）心臟。

望診：有無心前區(qū)隆起，心尖搏動（位置、范圍、強度）。

觸診：心尖搏動（性質(zhì)、位置、范圍、強度），有無震顫（部位、期間）和心包摩擦感。

叩診：心臟左、右相對濁音界，用各肋間距正中線的距離表示，并注明鎖骨中線至前正中線的距離（cm）。

右側(cè)（cm） 肋間   左側(cè)（cm）

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

聽診：心率，心律是否整齊，心音強度，有無雜音（部位、性質(zhì)、時期、強度、傳導方向），P2與A2的比較和心包摩擦音。

8、血管檢查。有無周圍血管征（毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈）。

9、腹部。查體順序按照望、聽、叩、觸實施。

（1）望診：腹平、膨隆、凹陷，呼吸運動，臍心疝，靜脈曲張與血流方向，胃腸型及蠕動波。 　　

（2）觸診：

腹壁：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛。有腹水或腹部包塊時應測量腹圍。

肝臟：大小（測量右葉以右鎖骨中線從肋前緣至肝下緣的距離或左葉以正中線上劍突至肝左葉下緣之距離，以厘米表示），質(zhì)地（柔軟、中等、堅硬），邊緣鈍或銳、有無壓痛和結(jié)節(jié)。

膽囊：大小，形態(tài)，有無壓痛。

脾臟：大小，（以左肋緣下多少厘米表示）硬度，表面，邊緣狀態(tài)，有無壓痛。巨脾以三線法表示。

腎臟：大小，形狀，硬度，移動度，腎區(qū)及輸尿管壓痛點有無壓痛。 　

（3）叩診：肝濁音界，有無肝區(qū)叩擊痛、移動性濁音、高度鼓音及腎區(qū)叩擊痛。

（4）聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。

10、肛門及外生殖器。有無痔、肛裂、脫肛、肛瘺。肛門指檢。外生殖器（根據(jù)病情需要作相應檢查）。

11、脊柱及四肢。

（1）脊柱：有無畸形 、壓痛、叩擊痛，活動有無障礙。

（2）四肢：有無畸形、杵狀指（趾）、關節(jié)（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強直）。靜脈曲張、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強。

12、神經(jīng)系統(tǒng)。兩側(cè)肱二、三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射。病理反射，腦膜刺激征，必要時做運動、感覺及神經(jīng)系統(tǒng)其他檢查。

13、�？魄闆r。詳細、全面記錄專科疾病的陽性、陰性體征，標志性體征不得遺漏，必要時以畫圖說明。

（四）輔助檢查。是指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結(jié)果。應分類按檢查日期順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱、檢查號及檢查時間。

（五）摘要。簡明、扼要地綜述病史要點、陽性檢驗結(jié)果、重要的陰性結(jié)果及有關的檢驗結(jié)果，提示基本病情，以提示診斷的根據(jù)。 　　

（六）初步診斷。寫在病歷最后的右半側(cè)。按疾病的主次列出，與主訴有關或?qū)ι�命有威脅的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外，還應盡可能包括病因、解剖部位和功能的診斷。

（七）出院診斷。出院診斷由上級醫(yī)師在患者出院前作出。寫在病歷最后的左半側(cè)（與初步診斷同高處），標出診斷確定日期并簽名。

（八）記錄審閱者簽名。簽名應寫在病歷最后的右下方。簽名上方劃一條斜線，以便上級醫(yī)師審簽。格式：×××/ ×××。

第二十九條  入院記錄書寫規(guī)范及要求。

入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得的有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

（一）入院記錄的書寫格式、內(nèi)容及要求

入院記錄應在患者入院后24小時內(nèi)由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫完成，也可以由進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、試用期醫(yī)務人員書寫，但必須有本院注冊的、具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教老師簽名以示負責。入院記錄可以用表格式(但應符合《河北省醫(yī)療機構病歷表格樣表》的要求），也可以不用表格式。

如患者入院24小時內(nèi)轉(zhuǎn)科，由首診科室（轉(zhuǎn)出科室）在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成入院記錄、首次病程記錄、轉(zhuǎn)入科室的會診意見、執(zhí)行情況及轉(zhuǎn)出記錄（緊急情況除外）。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師應在患者轉(zhuǎn)入24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。

1、入院記錄的內(nèi)容。包括：患者一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史、體格檢查、專科檢查、輔助檢查、初步診斷、醫(yī)師簽名和時間。

2、入院記錄的書寫要求。入院記錄的內(nèi)容應當能反映疾病的概況和要點。其內(nèi)容如下：

（1）一般項目（非表格式入院記錄可以按橫行連續(xù)書寫）

姓名           出 生 地          

性別           現(xiàn) 住 址

年齡           工作單位                                   

婚姻狀況       入院時間      年   月   日   時   分

民族           記錄時間      年   月   日   時   分

職業(yè)           病史敘述者    與患者關系            

（2）主訴

主訴是指促使患者本次住院就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，詞語要規(guī)范、嚴謹、盡量采用醫(yī)學術語，一般以不超過20個字為宜�！　�

主訴中的時間數(shù)字統(tǒng)一使用阿拉伯數(shù)字。

一般不以診斷或檢驗結(jié)果為主訴內(nèi)容,但在確實沒有癥狀和體征的情況下，診斷名詞、異常檢查結(jié)果都可寫入主訴。如：“食管癌術后2個月，右上腹痛1周”。

主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出，如：

勞累后心慌氣短2年，不能平臥3天。

上腹疼5年，嘔血，便血1天。

發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛2天。

腹脹1年，下肢浮腫8個月，精神萎靡10天。

（3）現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。主要內(nèi)容包括：

①發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因或誘因。

②主要癥狀特點:按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度。

③病情的發(fā)展與演變：包括病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素以及演變發(fā)展情況等。

④伴隨癥狀：記錄各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及其演變過程，各種伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關系。

⑤記載與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料。

⑥發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果，包括藥物的名稱、劑量及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

⑦發(fā)病以來的一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。如果在現(xiàn)病史中已經(jīng)對發(fā)病以來的總情況作了詳細的描述，如消化系統(tǒng)疾病已經(jīng)對飲食、大小便情況進行了詳細描述，此處就不再重復記錄。

⑧凡與現(xiàn)疾病相關的病史，雖年代久遠亦應在此部分進行描述。

⑨患者存在與本次住院診療無緊密關系、但仍需治療的其他疾病的相關情況，可在現(xiàn)病史后另起一段或在既往史中記錄。

⑩凡意外事件或可能涉及法律責任的傷害事故,應詳細客觀記錄, 絕不能主觀臆斷。

（4）既往史

是指患者過去的健康和疾病情況。主要內(nèi)容包括：

①既往的一般健康狀況、疾病史。

②傳染病史(疾病名稱要掛“  ”號)。

③預防接種史。

④藥物及其他過敏史。

⑤手術、外傷及輸血史。

⑥系統(tǒng)回顧有無特殊。

⑸個人史

①出生地及長期居留地，有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。

②生活習慣、有無煙、酒、藥物、麻醉毒品等嗜好及其用量和年限。

③職業(yè)和工作條件，有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。

④冶游史：有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒史等。

（6）婚姻史 

記錄婚姻狀況，如未婚、已婚、離異或喪偶、再婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等情況。

（7）月經(jīng)史、生育史

女性患者應記錄患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或閉經(jīng)年齡，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況，記錄格式如下：

初潮年齡行經(jīng)期（天）/月經(jīng)周期（天） 末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡）

經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)、白帶情況（多少及性狀）等。并記錄月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。

生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)－早產(chǎn)數(shù)－流產(chǎn)或人流數(shù)－存活數(shù)。即：1－0－0－1。并記錄計劃生育措施。

（8）家族史

主要內(nèi)容包括：

①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否與患者患同樣的疾��；如已死亡，應記錄死亡原因及年齡。

②家族中有無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病。有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。

（9）體格檢查

應當按照系統(tǒng)循環(huán)進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾、腎等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（10）�？魄闆r

應當根據(jù)�？菩枰�記錄專科特殊情況。

（11）輔助檢查

是指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結(jié)果。應分類按檢查日期順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱、檢查號及檢查日期。

（12）診斷

診斷是臨床醫(yī)生的基本實踐活動，通過對調(diào)查材料的分析綜合、推理判斷，得出符合邏輯的結(jié)論。

①初步診斷：初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。入院時的診斷一律寫“初步診斷”。寫在入院記錄末頁中線右側(cè)。

②修正診斷：住院期間確定的診斷如不同于入院診斷時，應修正診斷。凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大，經(jīng)治醫(yī)師應做出“修正診斷”，寫在入院記錄末頁的右側(cè)（在初步診斷下方書寫），并注明日期，修正醫(yī)師簽名。

③補充診斷：患者入院診斷正確無誤，但是通過進一步問診和檢查發(fā)現(xiàn)有遺漏的疾病和在住院過程中新發(fā)生的疾病，經(jīng)治醫(yī)師應做出“補充診斷”，補充診斷寫在入院記錄末頁的右側(cè)（在初步診斷下方書寫），并注明日期，補充醫(yī)師簽名。

④出院診斷：是由上級醫(yī)師在患者出院前作出，寫在入院記錄末頁的左側(cè)（與初步診斷同高處），并注明日期，醫(yī)師簽名。

出院診斷填寫順序的基本原則：a.主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后。b.嚴重的疾病在前，較輕的疾病在后。c.本科疾病在前，他科疾病在后。d.對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。

住院過程中增加的補充診斷、修正診斷，或轉(zhuǎn)入科對轉(zhuǎn)出科的原診斷有修正，應在出院診斷中按照主次程度書寫，同時在病程記錄中寫明其診斷依據(jù)。

（13）醫(yī)師簽名

書寫入院記錄醫(yī)師的簽名應寫在病歷最后的右下方。

（二）再次或多次入院記錄書寫格式、內(nèi)容及要求。再次或多次入院記錄是指患者因患同一種疾�。ㄅf病復發(fā)）再次或多次入住同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。內(nèi)容包括：

1、主訴：記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

2、第一次住院情況，摘要記錄第一次住院情況。第一次住院時的主訴、入院的時間、疾病的發(fā)生、演變、診療等詳細情況、查體、對診斷有價值的輔助檢查資料、診斷、用藥情況、治療效果、住院天數(shù)、出院時醫(yī)囑。

3、本次住院情況，要詳細記錄�，F(xiàn)病史包括：上次出院后至本次住院前的情況；本次住院的病史；此次發(fā)病以來的一般情況。既往史、個人史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷”及前次病歷的病案號及入院時間。

4、多次入院記錄，是指同一種疾病先后三次以上住院，寫多次入院記錄。多次入院記錄，詳細記錄第一次和本次住院情況，簡要記錄第2～X住院診療經(jīng)過情況。

5、再次或多次入院記錄使用統(tǒng)一標題“再次入院記錄”。

6、新發(fā)疾病住院，則按入院記錄的要求書寫，不寫再入院記錄，并將過去的住院診斷列入既往史。

（三）患者入院不足24小時出院記錄書寫格式、內(nèi)容及要求。

患者入院不足24小時出院的，應書寫“24小時內(nèi)入出院記錄”專頁。其內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

（四）患者入院不足24小時死亡記錄書寫格式、內(nèi)容及要求。

患者入院不足24小時死亡的，應當書寫“24小時內(nèi)入院死亡記錄”專頁。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第三十條  病程記錄書寫規(guī)范及要求。

病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其監(jiān)護人告知的重要事項等。

首次病程記錄、危重患者病情發(fā)生變化時、術前、術后及出院前的病程記錄中應有患者病情評估的內(nèi)容。

（一）首次病程記錄。

首次病程記錄，是指患者入院后由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成，實習、試用期醫(yī)務人員和進修人員均不能書寫。首次病程記錄內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃等。

書寫格式：第1行居中寫 “首次病程記錄”；第2行寫年月日時分，靠左頂格書寫，按24小時制書寫，如：2006—10—20    20：30。

內(nèi)容換行書寫一段完成。每次記錄結(jié)束由記錄醫(yī)師在記錄的下一行右端簽名，簽名獨占一行。上級醫(yī)師在記錄醫(yī)師左側(cè)審簽。格式：×××/×××。

1、病例特點。經(jīng)治醫(yī)師通過對患者的病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果進行全面分析、歸納和整理后，寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2、初步診斷。是根據(jù)病例特點經(jīng)過分析、推理、綜合臨床思維過程作出的患者本次住院診療的主要疾病診斷。如診斷疾病為待查，應在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷。

3、診斷依據(jù)。是分別從患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果等方面，充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總情況。要做到語言精練，特點鮮明。

4、鑒別診斷。是根據(jù)初步診斷列出需要進行鑒別的疾病和鑒別的要點。如遇到疾病診斷非常明確的情況（診斷明確的同一種疾病、反復住院患者，如癌癥術后化療、燒傷、唇裂、腭裂），可以不寫鑒別診斷的疾病及鑒別要點。

 5、診療計劃。是根據(jù)患者病情即刻需要進行的診療措施；內(nèi)容包括護理等級、飲食情況等，入院后需進行的主要檢查檢驗名稱、目的，治療的主要藥物的種類名稱及目的等。

（二）上級醫(yī)師查房記錄

上級醫(yī)師查房記錄，是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。對新入院的危重患者入院24小時內(nèi)，應有上級醫(yī)師查房記錄。

書寫格式：不寫題目，先寫年月日時分，靠左頂格書寫，按24小時制書寫。如：2006—10—20 20：30。

內(nèi)容換行書寫一段完成。每次記錄結(jié)束由記錄醫(yī)師在記錄的下一行右端簽名，簽名獨占一行。上級醫(yī)師在記錄醫(yī)師左側(cè)審簽。格式：×××/ ×××。

1、主治醫(yī)師首次查房記錄。應當于患者入院48小時內(nèi)完成。如果暫時無主治醫(yī)師時副高以上職稱醫(yī)師應代替主治醫(yī)師首次查房，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析及診療計劃，如寫出下一步檢查的內(nèi)容，用藥的更改，病情觀察的內(nèi)容等。

2、科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄。應當于患者入院72小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。

上級醫(yī)師查房記錄要及時書寫，一般情況下主治醫(yī)師每周不少于2次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于1次。記錄可以由查房醫(yī)師自己書寫，也可以是下級醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師、進修醫(yī)師書寫，下級醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師、進修醫(yī)師書寫后應及時交查房的上級醫(yī)師審簽。格式：×××/ ×××。

（三）日常病程記錄。

日常病程記錄，是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。

書寫格式，不寫題目。每次記錄首先注明時間年月日時分，獨占一行，靠左頂格書寫，按24小時制書寫，如：2006—10—20  20：30。內(nèi)容換行書寫一段完成。每次記錄結(jié)束由記錄醫(yī)師在記錄的下一行右端簽名。上級醫(yī)師在記錄醫(yī)師左側(cè)審簽。簽名獨占一行。格式：×××/ ×××。

1、書寫資質(zhì)�？捎杀驹鹤�冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下含助理醫(yī)師）書寫，也可由進修醫(yī)師、實習醫(yī)務人員或試用期本院醫(yī)師書寫并及時送交在本院注冊的、具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教老師審閱、修改、簽名。

2、書寫時間和次數(shù)要求。

對病危患者應當根據(jù)病情變化需要至少每天記錄1次病程記錄，病情變化隨時記錄，記錄時間具體到分鐘。

對病重患者且病情穩(wěn)定者，至少2天記錄1次病程記錄。

對普通患者且病情穩(wěn)定者，至少3天記錄1次病程記錄。

對診斷不清、治療不順利的疑難危重患者，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。

新入院患者應有連續(xù)3天的病程記錄，對于手術患者，術前1天須有術前小結(jié)、手術醫(yī)師查房記錄，中等以上手術應當有術前討論（應當在手術醫(yī)囑下達之前完成），手術記錄應當在術后24小時內(nèi)完成，術后當日有參加手術醫(yī)師完成的病程記錄，術后連續(xù)3天應有術者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，內(nèi)容包括患者病情變化情況及手術者術后查看病人情況等記錄。

所有患者出院前一天應有上級醫(yī)師查房的病程記錄。

自動出院患者應有出院當天的病程記錄。

3、書寫的具體內(nèi)容和要求。

要求記錄應確切，重點突出，有分析、有綜合判斷。對以下內(nèi)容應重點記錄。

癥狀、體征變化分析；

輔助檢查結(jié)果及分析（包括醫(yī)院規(guī)定的“危急值報千”結(jié)果，收到后的分析記錄）；

治療措施更改及原因；

輸血及血液制品的目的、品種、數(shù)量及有無輸血反應等情況；

持續(xù)檢查的指征或原因；

診斷完善；

上級醫(yī)師的診斷和處理意見；

病情發(fā)展變化的評估情況；

向家屬交代病情及家屬意見；

其他事宜。

（四）疑難病例討論記錄。

疑難病例討論記錄，是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等，并在“疑難病例討論記錄”專頁表格中填寫討論意見，應注意按發(fā)言人順序記錄每個參加討論者的分析意見，不能只寫綜合討論結(jié)果。疑難病例討論記錄必須有主持人審簽。

疑難病例討論結(jié)束后，主管醫(yī)師當天應該書寫疑難病例討論后的病程記錄，對本次疑難病例討論作出總結(jié)并制定下一步診療方案。

（五）交(接)班記錄。

交（接）班記錄，是指患者的經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄。

轉(zhuǎn)科記錄，是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結(jié)。

階段小結(jié)，是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)記錄。

1、連續(xù)住院時間超過一個月時要有階段小結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

2、扼要記述近一階段診斷治療的經(jīng)過，診斷上有無變化，治療時采取的措施（特殊用藥與療法用量要統(tǒng)計總量），實驗室檢查主要結(jié)果的變化及特殊檢查結(jié)果，上級醫(yī)師院內(nèi)（外）會診及病例討論的意見�；颊吣壳暗闹饕�癥狀及問題，下一步診療設想等。

3、一個月內(nèi)有轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出及交接班記錄可代替階段小結(jié)。

（八）搶救記錄。

搶救記錄，是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。因搶救急�；颊�，未能及時書寫搶救記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

（九）有創(chuàng)診療操作記錄。

有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成后即刻由操作醫(yī)師書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作目的、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

（十）會診記錄。

會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。會診形式包括單科單人會診和院內(nèi)或院外多科聯(lián)合會診。

1、單科單人會診。

單科單人會診是指患者在住院期間需要院內(nèi)單科或院外醫(yī)療機構單科協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。

申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名及申請會診時間等，申請會診時間填寫要完整、準確，具體到分鐘，申請醫(yī)師應為本院具有獨立執(zhí)業(yè)資格的經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師。

常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間（具體到分鐘）及會診醫(yī)師簽名等。會診醫(yī)師不能決定的問題，應請示本科上級醫(yī)師或帶回科室討論，并將結(jié)果在規(guī)定時間內(nèi)由會診醫(yī)師補記于會診記錄。

申請會診醫(yī)師應在病程記錄中及時記錄會診意見執(zhí)行情況。

單科單人會診記錄應另頁書寫。

2、院內(nèi)或院外多科聯(lián)合會診。

當多科室的聯(lián)合會診時，則由經(jīng)治醫(yī)師在病程記錄紙上書寫會診記錄，緊接病程記錄，不需另立單頁，但需在橫行適中位置標明題目“會診記錄”。其內(nèi)容應包括會診日期、參加會診的人員姓名、職稱以及會診醫(yī)師對病史和體征的補充和診療意見等。

會診結(jié)束后，主管醫(yī)師當天應該書寫會診后病程記錄，對會診討論作出總結(jié)并制定下一步診療方案。

（十一）術前小結(jié)。

術前小結(jié)，是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。病人住院期間在施行手術前，均應作術前小結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項及記錄手術者術前查看患者相關情況等。由經(jīng)治醫(yī)師填寫“術前小結(jié)”專頁，本院上級醫(yī)師必須審簽。

（十二）術前討論記錄。

術前討論記錄，是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論記錄。填寫“術前討論”專頁，討論內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務（必要時應包括麻醉醫(yī)師、護理人員等）、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。術前討論記錄格式與“疑難病例討論”相同，完整記錄每位參加討論人員的發(fā)言，最后由主持人作綜合意見。請外院專家作為術者的，在術前討論中應有外院專家發(fā)言記錄。術前討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師填寫“術前討論”專頁，主持人必須審簽。

（十三）麻醉訪視記錄。

麻醉訪視記錄包括麻醉術前訪視記錄和麻醉術后訪視記錄。麻醉術前和術后訪視記錄可另立單頁，也可在病歷中記錄。

1、麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患得擬施麻醉進行風險評估的記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結(jié)果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應癥及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

2、麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（十四）麻醉記錄。

麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（十五）手術記錄。

手術記錄，是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。

1、完成時限：一般在術后24小時內(nèi)完成。危重患者即刻完成。

2、完成人員：一般由術者完成，特殊情況下由第一助手書寫時，應有術者審查簽名。手術記錄必須由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，其他人員不得書寫。外院專家作為術者的，手術記錄應有外院專家審核簽字。

3、記錄內(nèi)容：按照“手術記錄”專頁完整填寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。手術經(jīng)過記錄應包括：患者體位、皮膚消毒及鋪巾方法，手術切口、顯露方法，探查過程和發(fā)現(xiàn)，決定繼續(xù)手術的依據(jù)，手術的主要步驟，所用縫線的種類和號數(shù)，縫合方式，引流材料及其放置位置和數(shù)目，吸出物或取出物名稱、性質(zhì)和數(shù)量，曾送何種標本檢驗、培養(yǎng)或病理檢查，術中及手術結(jié)束時患者的情況和麻醉效果，出血量及輸血量，輸液內(nèi)容及數(shù)量等。

注意事項：

（1）如變更或修改術前手術方案，除在手術記錄中闡明理由，還應征得家屬簽字同意，并注明簽字的時間。

（2）術中所使用的特殊醫(yī)用器材的名稱、型號、產(chǎn)地、期限等說明貼在手術記錄單上備查。

（3）術中病理采集及送檢結(jié)果情況應記錄，術中切除臟器或器官應征得家屬簽字同意后方可處理并記錄。

⑷術中如遇意外，應詳細記錄搶救措施及過程。

（十六）手術安全核查記錄。

手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份（姓名、性別、年齡）、手術部位、手術方式、術中用藥、輸血的核查、麻醉及手術風險、手術使用物品清點、確認手術標本、皮膚完整性、動靜脈通路、引流管及患者的去向等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。由麻醉醫(yī)師主持，應當有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方共同核對、確認并簽字，逐項填寫《手術安全核查表》，歸入病歷保存。

1、實施《手術安全核對制度》與《手術風險評估制度》，嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。

2、每一例手術均需執(zhí)行《手術安全核對》與《手術風險評估》工作。

3、通過采用國際上通用的“手術風險分級”方法，了解手術風險程度。

 

 

 

 

 

 

手術安全核查表

科別：		患者姓名：		性別：		年齡：
病案號：		麻醉方式：		手術方式：
術  者：				手術日期：

手術風險評估表（NNIS表）

日期：     科別：     住院號：     實施手術名稱：     

 

 

 

4、手術風險分級標準（NNIS）簡介：

在國際醫(yī)療質(zhì)量指標體系中是按照美國“醫(yī)院感染監(jiān)測手冊”中的“手術風險分級標準（NNIS）”將手術分為四級，即NNIS0級、NNIS1級、NNIS2級和NNIS3級，然后分別對各級手術的手術切口感染率進行比較，從而提高了該指標在進行比較時的準確性和可比性。

（1）手術風險標準依據(jù)，是根據(jù)手術切口清潔程度，麻醉分級，手術持續(xù)時間這三個關鍵變量進行計算的。定義如下：

①手術切口清潔程度。

手術風險分級標準中將手術切口按照其清潔程度分為四類：Ⅰ類手術切口（清潔手術）：手術野無污染；手術切口無炎

癥；患者沒有進行氣道、食道和／或尿道插管;患者沒有意識障礙。

Ⅱ類手術切口（相對清潔手術）：上、下呼吸道 ，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術；患者進行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術的患者。

Ⅲ類手術切口（清潔—污染手術）：開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術后感染的切口；手術中需采取消毒措施（心內(nèi)按摩除外）的切口。

Ⅳ類手術切口（污染手術）：嚴重的外傷，手術切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。

②麻醉分級（ASA分級）。

手術風險分級標準中根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級（ASA分級）。

P1：正常的患者；P2：患者有輕微的臨床癥狀；P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P5：如果不手術患者將不能存活；P6：腦死亡的患者。

③手術持續(xù)時間。

手術風險分級標準根據(jù)手術的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為“手術在標準時間內(nèi)完成組”；“手術超過標準時間完成組”。

（2）手術風險分級的計算。

手術風險分為四級。具體計算方法是將手術切口清潔程度、麻醉分級和手術持續(xù)時間的分值相加，總分0分為NNIS-0級，1分為NNIS-1級，2分為NNIS-2級，3分為NNIS-3級。

表1：分值分配

 

 

 

 

 

表2：手術風險分級計算舉例

 

 

（十七）手術清點記錄。

手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結(jié)束后即時完成，由手術器械護士和巡回護士簽名。手術清點記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

（十八）術后首次病程記錄。

術后首次病程記錄，是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后患者的全身和局部情況，應用引流類型，引流管處理注意事項，術后繼續(xù)輸血、輸液、用藥名稱及劑量，術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治措施等、術后應當特別注意觀察的事項等。

（十九）出院記錄。

出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑，康復指導與出院隨訪意見、醫(yī)師簽名等。

1、出院記錄的書寫要求。

出院記錄由本院住院醫(yī)師或住院醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師完成書寫，也可以由實習醫(yī)師書寫但必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教老師審核并簽名。出院記錄是對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應當在患者出院前24小時內(nèi)完成，若因患方原因當日或緊急出院時應予出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑康復指導與出院隨方意見。

（1）入院情況。應包括主訴，緊接是查體，有價值的輔助檢查資料，有意義的既往史。

（2）入院診斷。指患者住院后由主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房所確定的診斷，而非初步診斷。

（3）診療經(jīng)過，診斷依據(jù)，診斷的疾病名稱；有多個疾病或多個并發(fā)癥時，要逐個疾病書寫；重要手術操作如：手術名稱、手術方式、病理診斷也要書寫；若入院診斷與出院診斷不相符合時，要寫診療經(jīng)過及確定診斷的過程。最后寫治療原則和重要的治療措施及轉(zhuǎn)歸。對經(jīng)過住院也未能弄清診斷的病例，只寫診療經(jīng)過，逐一排除的疾病，并申明診斷不清的理由。

（4）出院診斷。出院診斷要和病案首頁上的診斷疾病名稱相一致，對診斷不清的，把最可能的診斷依此列出打“？”號。

（5）出院情況。包括出院時的一般情況、查體情況、對患者以后有重要參考價值的輔助檢查結(jié)果。

（6）出院醫(yī)囑。包括出院后患者在飲食、休息、康復等方面需要注意的事項；出院后用藥的具體名稱、劑量、用法；是否需要隨診，什么情況下隨診，隨診時間，定期復診的具體內(nèi)容，如拔除留置管等。

注意：出院記錄有專頁，按要求書寫，如果出院記錄內(nèi)容很多，可用病歷紙書寫并按出院記錄的格式及順序書寫。

2、遵醫(yī)囑出院的患者（自動離院者除外），出院前一天應有病程記錄，內(nèi)容應包括：

（1）下達出院醫(yī)囑人員姓名、職稱。

（2）患者一般情況如生命體征T、P、R、Bp，飲食，大小便情況，傷口愈合情況等。

（3）對患者診治過程和治療效果的簡單總結(jié)。

（4）對患者出院后應注意事項和復診要求，如對仍需留置在患者身上的器械或管的說明及后期處理要求，必要時讓患者或家屬簽字。

（二十）死亡記錄。

死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘，死亡時間在病歷中應一致。

（二十一）死亡病例討論記錄。

死亡病例討論記錄，是指患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。填寫“死亡病例討論記錄”專頁。如對死者進行尸檢，則死亡病例討論在尸檢報告出來后再進行。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。記錄內(nèi)容應有參加討論人員的發(fā)言記錄。死亡病例討論記錄必須有主持人審簽。

（二十二）病重（病危）護理記錄。

病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應�？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、住院病歷號(或病案號)、床號、頁碼、入院日期、診斷、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。護理記錄應當根據(jù)相應�？频淖o理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。記錄時間應當具體到分鐘。

第三十一條  醫(yī)囑書寫要求及內(nèi)容。

醫(yī)囑，是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令（包括患者床位變動，由監(jiān)護室到普通病床等）。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師或經(jīng)接受進修的醫(yī)院認定的進修醫(yī)師書寫。實習、研究生可以書寫醫(yī)囑，但必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師簽名。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。臨時醫(yī)囑需要取消時，應當使用紅色墨水筆標注“取消”字樣并簽名。格式為：取××××××消簽名。醫(yī)囑的執(zhí)行與停止均須由手簽全名及時間，時間應具體到分鐘。

一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急�；颊咝枰�下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

醫(yī)囑單分長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。醫(yī)囑內(nèi)容要在病程記錄和護理記錄中體現(xiàn)并保持時間、內(nèi)容相一致。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。

醫(yī)囑書寫原則：

1、各科根據(jù)患者的具體情況安排醫(yī)囑的前后順序，下醫(yī)囑與患者的病情有直接關系，根據(jù)患者當時的情況，急需解決的醫(yī)囑內(nèi)容在前，次要的醫(yī)囑內(nèi)容在后。醫(yī)囑內(nèi)容包括：護理常規(guī)，護理級別，病�；虿≈�，隔離種類，飲食種類，體位，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法，床位的變更等。

2、藥物醫(yī)囑順序：先寫口服藥物；再寫肌肉注射藥物；最后寫靜脈輸注藥物。

3、醫(yī)囑應頂格正楷書寫。一行不夠另起一行時，前面應空一格，使用醫(yī)學術語，符號要正確，藥名須用中文或標準的拉丁文或英文縮寫詞，要用通用名，不可用化學符號代替。給藥濃度、計量單位、型號規(guī)格、數(shù)量、操作處置途徑等必須準確，若同時有多條醫(yī)囑，醫(yī)師只需在最后一行簽名。

4、醫(yī)囑時限：長期醫(yī)囑有效時間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。臨時醫(yī)囑有效時間24小時以內(nèi)。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥、注射劑、術前用藥、特殊治療、檢查和皮試，出院帶藥等。

5、 重整醫(yī)囑時，應在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線，線下正中用藍黑或碳素墨水筆標明“重整醫(yī)囑”。通常在分娩、手術、或轉(zhuǎn)科后需要重整醫(yī)囑。在日期時間欄內(nèi)寫明當天日期時間。重整醫(yī)囑應正確抄寫有效的長期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期和時間，由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。

第三十二條  輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第三十三條  體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出人液量、體重、住院周數(shù)等。

第三十四條  手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。

第三十五條  麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

第三十六條  輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

第三十七條  特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第三十八條  病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第四章  打印病歷內(nèi)容及要求

第三十九條  打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。

第四十條  格式要符合《河北省醫(yī)療機構病歷表格樣表》要求。包括字體、字號，頁眉、頁腳，頁碼位置等。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求并使用A4紙打印。

第四十一條  打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第四十二條  各類計算機打印的報告單必須有檢查者的手工簽名或印章。

第五章  病歷內(nèi)容及排列順序

第四十三條  運行病歷參考排列順序。

1、體溫表（按日期順序逆排）。

2、醫(yī)囑單（按日期順序逆排）。臨時醫(yī)囑執(zhí)行單在前。長期醫(yī)囑執(zhí)行單在后。

3、住院通知單。

4、入院記錄 （再次入院記錄；24小時內(nèi)入出院記錄；24小時內(nèi)入院死亡記錄）。

5、連續(xù)病程記錄：按日期順序排列，包括：首次病程記錄；日常病程記錄；上級醫(yī)師查房記錄；交（接）班記錄；階段小結(jié)；轉(zhuǎn)出（入）記錄；術前小結(jié)；術前討論；手術記錄；術后病程記錄；搶救記錄等。

6、特殊病程記錄，包括不按日期順序排列的記錄，如：糖尿病血糖觀察表；化療觀察表，醫(yī)保特殊檢查、特殊治療審批表；特殊藥物治療記錄等。會診記錄，疑難病歷討論記錄，知情同意書，醫(yī)患溝通記錄，麻醉科的記錄（麻醉醫(yī)師術前術后查房記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、手術清點記錄、手術安全核查及手術風險評估表）。

7、檢查報告單： 其順序是①放射科報告單，②功能科報告單，③內(nèi)窺鏡報告單，④病理報告單，⑤其他報告單，⑥檢驗科的報告單（整頁的在前，粘貼的報告單在后）。要求：同一科室的檢查報告單放在一處，兩張以上按日期順序逆排。

 8、輸血申請書及輸血記錄（兩次以上的按日期順序逆排）。

9、護理記錄：病重（病危）護理記錄、其他護理相關記錄（包括宣教、評估記錄等）。

10、ICU監(jiān)護記錄。

11、產(chǎn)科記錄。

12、嬰兒出院記錄。

13、新生兒記錄。

14、門診記錄。

15、外院資料。

16、病歷首頁。

17、住院病歷質(zhì)量評估表（出科送病歷時放在最前面）。

第四十一條  出院病案參考排列順序（按“資料來源定向病案”方法排列）。

1、病歷首頁。

2、出院記錄（死亡記錄（死亡病例討論記錄附后）；24小時內(nèi)入出院記錄；24小時內(nèi)入院死亡記錄）。

3、住院通知單。

4、入院記錄（再次入院記錄； 24小時內(nèi)入出院記錄；24小時內(nèi)入院死亡記錄）。

5、連續(xù)病程記錄：按日期順序排列，包括：首次病程記錄；日常病程記錄；上級醫(yī)師查房記錄；交（接）班記錄；階段小結(jié)；轉(zhuǎn)出（入）記錄；術前小結(jié)；術前討論；手術記錄；術后病程記錄；搶救記錄等。

6、特殊病程記錄，包括不按日期順序排列的記錄，如：糖尿病血糖觀察表；化療觀察表，醫(yī)保特殊檢查、特殊治療審批表；特殊藥物治療記錄等。會診記錄，疑難病歷討論記錄，知情同意書，醫(yī)患溝通記錄，麻醉科的記錄（麻醉醫(yī)師術前術后查房記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、手術安全核查及手術風險評估表，手術清點記錄等）。

7、檢查報告單：其順序是①放射科報告單，②功能科報告單，③內(nèi)窺鏡報告單，④病理報告單，⑤其他報告單，⑥檢驗科的報告單（整頁的在前，粘貼的報告單在后）。

8、輸血申請書及輸血記錄（兩次以上記錄按日期順序排,列）。

9、醫(yī)囑單，長期醫(yī)囑在前（按日期順序排列），臨時醫(yī)囑在后（按日期順序排列）。

10、護理記錄：病重（病危）護理記錄，其他護理相關記錄（包括宣教、評估記錄等）。

11、ICU監(jiān)護記錄。

12、產(chǎn)科記錄。

13、嬰兒出院記錄。

14、新生兒記錄。

15、體溫表（按日期順序排列）。

16、門診記錄。

17、外院資料。

18、住院病歷質(zhì)量評估表。

第六章  其  他

第四十二條  住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2001］286號）的規(guī)定書寫。

第四十三條  特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》（1994年衛(wèi)生部令第35號）有關規(guī)定執(zhí)行。

第四十四條  中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范細則由省中醫(yī)藥管理局另行制定。

第四十五條  電子病歷基本規(guī)范按《河北省電子病歷基本規(guī)范實施細則（試行）》有關規(guī)定執(zhí)行。

第四十六條  本規(guī)范細則自下發(fā)之日起施行。我廳于2007年頒布的《河北省醫(yī)療機構住院病歷書寫規(guī)范細則》（冀衛(wèi)醫(yī)［2007］87號）和《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標準》（冀衛(wèi)醫(yī)［2004］100號）同時廢止。

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1：             部分病歷書寫格式式樣

×××××醫(yī)院

 

 

×××××醫(yī)院

入院記錄

 

體格檢查

T   ℃        P   次/分        R   次/分        Bp   /   mmHg

一般 情 況：

皮膚及粘膜：

淺表淋巴結(jié)：

頭      部：

頭顱：

眼：

耳：

鼻：

口：

頸      部：

胸      部：

胸廓：

肺部：

心臟：

周圍血管：

腹      部：

腹壁：

        肝：

        膽：

        脾：

        腎：

直腸肛門：

外生殖器：

脊    柱：

四    肢：

神經(jīng)系統(tǒng)：

�？魄闆r

 

輔助檢查情況

 

                                                             初步診斷：  

 

 

主治醫(yī)師審簽名：        住院醫(yī)師簽名：

                                                        年       月      日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                   

姓    名：	性別：	年齡：	職業(yè)：	科別：	病區(qū)：	床號
入院時間：	年     月     日     時     分
出院時間：	年     月     日     時     分

姓    名：	性別：	年齡：	職業(yè)：	科別：	床號
入院時間：	年     月     日     時     分
死亡時間：	年     月     日     時     分

姓    名：	性別：	年齡：	職業(yè)：	病室：	床號
留觀時間：	年     月     日     時     分
轉(zhuǎn)出時間：	年     月     日     時     分
病人去向：

器械名稱	術 前清 點	術 中加 數(shù)	關 體腔 前	關 體腔 后	器械名稱	術 前清 點	術 后加 數(shù)	關 體腔 前	關 體腔 后
卵 圓 鉗					咬 骨 鉗
巾    鉗					骨 刀 鑿
持 針 鉗					拉    鉤
組 織 鉗					刮    匙
大彎血管鉗					脊柱牽開器
彎血管鉗					腹腔牽開器
直血管鉗					胸腔牽開器
蚊 式 鉗					有 齒 鑷
直 角 鉗					無 齒 鑷
扁桃腺鉗					刀    柄
柯 克 鉗					手 術 剪
胃    鉗					吸 引 頭
腸    鉗					電 燒（頭）
取 石 鉗
膽 石 刮
膽道探子					大 紗 墊
腎 蒂 鉗					小 紗 墊
輸尿管鉗					紗    布
沙 式 鉗					紗    條
持 瓣 鉗					棉    片
阻 斷 鉗					棉    簽
肺 葉 鉗					陰 斷 帶
心 房 鉗					花 生 米
心 耳 鉗					縫    針
哈 巴 狗					注 射 器
氣 管 鉗					針    頭
剝 離 子					棉    球
髓 核 鉗

體內(nèi)植入物條形碼粘貼處：

項目	分 值	基本 要求	缺 陷 內(nèi) 容	扣分標準	備注
病 案 首 頁	10分	準確填寫首頁各項,不能有空項	出院診斷未填寫	單項否決
			手術信息未填寫或填寫錯誤（指手術科室，并做了手術的病歷）	單項否決
			無主(副主)任醫(yī)師簽字(二級以下醫(yī)院無科主任簽字)	單項否決
			入院/出院診斷錯誤	3
			出院情況未填寫	3
			出院情況填寫錯誤或有空項	1/項
			血型未填寫或填寫錯誤	2
			藥物過敏未填寫或填寫錯誤	2
			病理診斷未填寫或填寫錯誤	2
			除單列項目外的某項空項/漏項或填寫有缺陷	1/項
			其他書寫缺陷          (比照上述相應條目扣分)
入 院 記 錄	20分	1、要求入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。 2、一般項目填寫齊全。 3、主訴體現(xiàn)癥狀 + 部位 + 時間，能導出第一診斷。 4、現(xiàn)病史和主訴相符，有鑒別診斷資料。 5、體格檢查齊全，有專	缺入院記錄	單項否決
			進修醫(yī)師、實習醫(yī)師書寫的入院記錄無本院上級醫(yī)生簽字視為缺入院記錄	單項否決
			缺現(xiàn)病史或主訴	單項否決
			缺體格檢查	單項否決
			姓名、性別、年齡、民族、婚姻、現(xiàn)住址、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者等一般項目填寫不全或填寫錯誤	0.5/項
			主訴敘述不完整，未突出重點	3
			主訴描述不夠簡明扼要	1
			現(xiàn)病史與主訴不相符	1
			現(xiàn)病史中發(fā)病誘因描述不清	1
			現(xiàn)病史中主要疾病的發(fā)展變化描述不清	1
			發(fā)病后診治情況記述不清	1
			癥狀描述不全	1
			缺與本次住院有關的重要陰性癥狀記錄	1
			缺既往史、家族史、個人史，（兒科應有生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史）	3 /項
			既往史中與主要診斷相關的內(nèi)容有缺陷	1
			既往史記錄不完整	1
			個人史中與主要診斷相關的內(nèi)容有缺陷	1
			個人史記錄不完整（兒科應有生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史）	1
			家族史中與主要診斷相關的內(nèi)容有缺陷	1
			家族史記錄不完整	1
			體格檢查記錄不準確，有漏項	1
			體格檢查順序顛倒	1
			體格檢查遺漏主要的陽性體征	3
			體格檢查遺漏有鑒別診斷意義的陰性體征	3

項目	分值	基本 要求	缺 陷 內(nèi) 容	扣分標準	備注
入 院 記 錄	10分	科或重點檢查。	需寫專科情況的病歷缺�？茩z查	3
			�？魄闆r查體不準確，記錄有缺陷	2
			輔助檢查缺項（無標題或內(nèi)容）	2
			輔助檢查抄寫有缺陷	0.5/處
			缺初步、出院診斷或初步、出院診斷書寫錯誤	5
			有修正（補充）診斷的病歷中修正（補充）診斷缺如、修正診斷醫(yī)師資質(zhì)不夠或其他缺陷	2
			其他空項/漏項	2/項
			其他書寫缺陷(比照上述相應條目扣分)
病程記錄	50分	在8小時內(nèi)完成，內(nèi)容完整準確。	缺首次病程記錄	單項否決
			首次病程記錄由非本院人員完成	單項否決
			首次病程記錄中缺診斷依據(jù)、鑒別診斷、病例特點和診療計劃其中之一	單項否決
			首次病程記錄中病例特點/初步診斷/診斷依據(jù)/鑒別診斷/診療計劃中的某部分記錄缺陷	2/項
			首次病程記錄照搬入院病史、查體及輔助檢查等，未歸納提煉，條理不清	3
		1、病危病歷隨時記錄，病情變化隨時記錄，病重每天記錄，普通至少3天記錄一次病程記錄，病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄1次。 2、病程記錄要反映病情變化，分析判斷，處理措施，效果觀察，	患者入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師或以上職稱人員首次查房記錄	單項否決
			疑難或危重病例缺科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄	單項否決
			對危重癥者未按規(guī)定記錄病程（至少每天一次，時間記錄到分鐘）	單項否決
			缺上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄	3/次
			上級醫(yī)師查房記錄無內(nèi)容、無分析、無處理意見，未體現(xiàn)教學意識	2/次
			轉(zhuǎn)出院前一天病程記錄或記錄中無上級醫(yī)師意見或病情變化	5
			缺交（接）班記錄，或接班記錄未在接班后24小時內(nèi)書寫	單項否決
			交（接）班記錄內(nèi)容有缺陷	1/處
			轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師未在24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)（入）科記錄	單項否決
			轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師未按時完成轉(zhuǎn)出記錄	5
			轉(zhuǎn)入（出）記錄內(nèi)容有缺陷	1/處
			未記錄診斷的修正、補充，未記錄診斷依據(jù)和處理原則	1/處
			未反映特殊檢查的情況	1/處
			缺對異常檢查結(jié)果的分析及相應處理意見	1/處
			無病情變化時的記錄、分析、判斷、處理及結(jié)果	1/處
			對重要的治療未做記錄及分析	1/處
			未對治療中改變的重要醫(yī)囑（藥物、治療方法）進行記錄及說明	1/處
			輸血或使用血液制品應在病程中有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、品種、數(shù)量及有無輸血反應等	3/次
			缺有創(chuàng)操作或其他特殊治療記錄有缺陷	5
			有創(chuàng)操作或其他特殊治療記錄有缺陷	1/處
			缺患者病情評估記錄	1/處
			缺階段小結(jié)（長期住院病人一個月小結(jié)一次）	3

項目	分值	基本 要求	缺 陷 內(nèi) 容	扣分標準	備注
病程記錄	50分	記錄更改重要醫(yī)囑的理由，記錄在診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及患者的意愿等。 3.及時記錄病程，按時完成上級醫(yī)師查房意見及各種記錄。 4.各類知情同意書及時正確填寫，履行告知義務，保證患者或家屬自愿簽字支持。 5.患者入院及病情變化時有病情評估，由上級醫(yī)師進行評價核準，并記錄。	階段小結(jié)記錄有缺陷,未記錄治療方案調(diào)整等情況	1/處
			缺會診記錄單或未在規(guī)定時間內(nèi)會診	3
			會診記錄單內(nèi)容填寫缺陷	1/處
			病程記錄中未反映會診意見及執(zhí)行情況	1/處
			自動出院者無患者(家屬)簽字	5
			自動出院者無出院當天病程記錄	2
			缺死亡前的搶救記錄或未在搶救結(jié)束6小時內(nèi)完成	單項否決
			搶救記錄內(nèi)容有缺陷，未描述病情變化，搶救措施，參加人員職稱等（姓名除外）	1/處
			有搶救醫(yī)囑無相應的搶救記錄	2
			缺或未在一周內(nèi)完成死亡病例討論記錄	單項否決
			死亡病歷中缺家屬是否同意尸檢的意見及簽字記錄	5
			死亡病例討論記錄缺主持人簽字或主持人資質(zhì)不夠	3
			死亡病例討論記錄內(nèi)容缺陷	1/處
			新開展的手術及大型手術缺由科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確認	單項否決
			缺手術記錄	單項否決
			手術記錄缺術者本人簽字	5
			手術記錄內(nèi)容有缺陷	1/處
			無術前小結(jié)記錄	5
			中等以上手術無術前討論記錄（手術名稱參照相關文件）	5
			缺手術者術前查看病人的病程記錄	3
			缺術后當天病程記錄	3
			無術后連續(xù)三天內(nèi)上級醫(yī)師查房記錄	3/項
			無手術知情同意書、麻醉知情同意書	單項否決
			手術、麻醉知情同意書中無患者或醫(yī)師簽字	單項否決
			缺麻醉記錄（指有麻醉科參與的麻醉記錄）	單項否決
			無術前麻醉師查看病人記錄	5
			無術后麻醉師查看病人記錄	5
			術前、術后麻醉隨訪記錄內(nèi)容缺陷	1/處
			麻醉記錄單書寫缺陷	1/處
			特殊檢查、治療及病情變化知情同意書（包括病危、病重、輸血、各種穿刺、有創(chuàng)檢查、操作及重大治療等）無患者或醫(yī)師簽字	單項否決
			使用自費或貴重藥品、材料（包括醫(yī)用耗材設備、假體等）、檢查、治療等自費項目時的知情同意書，無患者簽字或醫(yī)師簽字	單項否決
			手術、麻醉及其他各類知情同意書中家屬簽字時缺授權委托書（患者昏迷或患者為無了事行為能力或限制民事行為能力人時，應由患者的監(jiān)護人和法定代理人簽字）	5
			其他空項/漏項	1/項
			其他書寫缺陷（比照上述相應條目扣分）

項目	分值	基本 要求	缺 陷 內(nèi) 容	扣分標準	備注
出院記錄	10分	內(nèi)容完整真實，出院情況及用藥具體詳細。	缺出院（死亡）記錄	單項否決
			產(chǎn)科無嬰兒出院記錄,無新生兒腳印	單項否決
			主要診療過程記錄內(nèi)容不全	3
			缺治療效果及病情轉(zhuǎn)歸、隨診內(nèi)容	3
			出院記錄中的診斷與首頁的診斷書寫不一致	3
			出院記錄所訴內(nèi)容和病歷不一致	3
			缺出院醫(yī)囑或出院醫(yī)囑中藥物名稱、用法、用量等書寫不具體，不清楚	3
			死亡記錄中死亡時間不具體或與醫(yī)囑、體溫單不符	5
			死亡記錄內(nèi)容有缺陷	1/項
			其他空項/漏項	1/項
			其他書寫缺陷（比照上述相應條目扣分）
輔助檢查	5分	檢查合理及時,申請單填寫準確齊全,結(jié)果在病程中有記錄	缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告	單項否決
			缺輸血前相關檢查結(jié)果，如乙肝五項、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV	3
			檢查報告單與醫(yī)囑或病情不符合	3
			各類檢查檢驗報告單粘貼不規(guī)范	1
			其他空項/漏項	1/項
			其他書寫缺陷(比照上述相應條目扣分)
書寫基本要求	5分	嚴格按規(guī)定簽字，杜絕代簽情況，按照書寫基本規(guī)范書寫病歷。	刮、涂、描等不正確的修改病歷	單項否決
			病歷中摹仿或替他人簽名	單項否決
			計算機書寫病歷因拷貝行為導致的原則性錯誤	單項否決
			缺整頁病歷記錄造成病案不完整	單項否決
			整份病案用紙不規(guī)范，長短不齊，嚴重污染、頁面破損、影響病歷整潔	1/項
			有上級醫(yī)師修改的記錄缺上級醫(yī)師簽字及修改時間	3
			字跡潦草，不能辨認	1/項
			未按規(guī)定使用的墨水書寫	1/項
			病案號、姓名、年齡等項目在病歷中前后不一致	1/項
			非規(guī)范化、標準化記錄（如：醫(yī)學術語；中英文未按規(guī)定書定等）	1/項
			其他書寫缺陷（比照上述相應條目扣分）
本份病案查出缺陷共＿＿＿項,共扣分＿＿＿分,本份病歷得分＿＿＿ 分
甲        乙        丙        單項否決＿＿＿＿
病案質(zhì)量檢查醫(yī)師＿＿＿＿＿＿＿＿＿

書寫項目	分值	書寫基本要求	檢查要點及扣分標準
一般項目	5	門診病歷首頁必須有患者姓名，（病案號），每次就診要填寫日期（病情急重者還要填寫時間，具體到時、分），科別，性別，年齡（新生兒、嬰兒具體到日、月齡）。	缺就診日期（急診缺時間）扣2分。 缺患者姓名，科別，（病案號）扣2分。 缺性別，年齡扣1分。
主訴	5	初診患者必須有主訴，但不必冠以“主訴”字樣，主訴要簡明扼要，重點突出。	缺主訴，扣5分。 主訴描述欠準確，扣3分。
現(xiàn)病史	20	現(xiàn)病史必須與主訴相關、相符；能反映本次疾病起始、演變過程，要求重點突出，層次分明，有必要的鑒別診斷資料。但不必冠以“現(xiàn)病史”字樣。	缺現(xiàn)病史，扣20分。 現(xiàn)病史描述與主訴不相關，扣10分。 主要癥狀描述不清，不能反映疾病發(fā)展變化過程，扣6分。 缺重要的鑒別診斷資料，扣4分。
既往史和其他病史	5	重要的或與本病相關的既往病史，以及藥物過敏史，個人史，家族史。	缺既往史，扣5分。 既往史和其他病史記錄有缺欠，扣3分。
查體	20	查體按順序進行，先寫一般狀況，要有胸、腹部的檢查記錄；不得遺漏與主訴相關的常規(guī)檢查；不得遺漏主要部位和有鑒別意義的陰性體征；陽性體征描述要規(guī)范。	缺查體記錄，扣20分。 查體記錄不準確和有遺漏，扣2分/每項。陽性體征描述欠規(guī)范，扣2分。
處理	20	1、記錄根據(jù)病情需要做的各種化驗及影像學檢查項目。 2、記錄所采取的各種治療措施：如石膏外固定，激光治療，門診手術。 3、對進行的有創(chuàng)檢查、介入治療、門診手術患者必須有：①術前患者知情同意書； ②術前常規(guī)檢查須齊備； ③有檢查、治療的操作記錄或手術記錄。 4、處方應有藥物名稱，總劑量及用法；藥品名稱使用通用名稱。 5、病休時間：寫清休息時間及復診時間。 6、診斷證明、病假證明均應記錄在病歷上。 7、記錄向患者交代的重要注意事項。	無處理記錄，扣20分。 有治療措施無相應記錄，扣5分。 治療措施記錄有重要缺欠，扣2分/每項。 手術知情同意書上缺病人或代理人簽名的，扣5分。 缺術前常規(guī)檢查，扣3分。 所開輔助檢查缺適應指標，扣5分。 處方與病歷記錄中的醫(yī)囑不一致，扣1分。 用藥不合理，不使用通用名稱的，扣3分。
診斷	10	診斷要規(guī)范書寫，已明確診斷的要寫出診斷全稱，已明確的臨床病理分型要寫出； 不能明確診斷的應寫出待查并在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能診斷。	缺初步診斷，扣10分。 初步診斷名稱書寫不全，扣3分。
醫(yī)師簽名	10	要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。	缺醫(yī)師簽名，扣10分。 有醫(yī)師簽名，但無法辨認或未簽全名或簽名被涂改，扣5分。
病歷書寫	5	用藍黑鋼筆或黑色油水圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔、不涂改。	字跡潦草無法辨認的，扣2分。 有重要字段的涂改的，扣3分。

項目分值	書寫基本要求	檢查要點及扣分標準
一般項目（5分）	門診病歷首頁必須有患者姓名，（病案號），科別；每次就診要求有日期，病情危重者時間應具體到時、分。	缺就診日期和科別，扣3分。 缺患者姓名，（病案號），扣2分。
主訴 （5分）	同專業(yè)組，診斷明確且此次就診為復診的病歷，可在主訴的位置寫：“病史同前”。	缺主訴或主訴的位置上缺“病史同前”扣3分；主訴描述欠準確，扣2分。
現(xiàn)病史（20分）	重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化情況，未確診病歷有必要的鑒別診斷資料的補充。 重點記錄上次就診后病情變化，藥物療效與反應及送檢結(jié)果。	缺現(xiàn)病史，扣20分。 現(xiàn)病史未描述治療后的效果及病情變化情況，扣4分。 缺重要鑒別診斷資料的補充，扣3分。
查體 （10分）	記錄根據(jù)病情變化必要的體格檢查。 復查上次曾發(fā)現(xiàn)的陽性體征及有無新的變化。	缺必要的體格檢查，扣10分。 查體記錄不準確或有遺漏，每項扣2分。 陽性體征未按要求進行描述，扣2分。
輔助檢查（10分）	將本院所做的各種檢查結(jié)果抄寫在記錄中。對互認的檢查醫(yī)院、項目、結(jié)果抄寫在記錄中。	對所做的檢查結(jié)果未抄寫，扣10分。 對所做的檢查結(jié)果抄寫不準確，扣3分。
處理 （20分）	1、記錄所采取的各種治療措施：如石膏外固定，激光治療，門診手術。 2、對進行的有創(chuàng)檢查、介入治療、門診手術患者必須有： ①術前患者知情同意書；②術前常規(guī)檢查齊備；③有檢查、治療操作記錄或手術記錄。 3、處方應有藥物名稱，總劑量及用法；藥品名稱使用通用名稱。 4、病假：寫清休息方法及休息時限及需進一步檢查項目。 5、診斷證明、病假證明均應記錄在病歷上。 6、 會診，被邀會診醫(yī)師應在請求會診病歷本上填寫檢查所見、診斷、處理意見并簽名。 7、住院或轉(zhuǎn)診患者應由接診醫(yī)師填寫住院證、住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。 8、法定傳染病應在病歷本上注明疫情報告情況。 9、記錄向患者交代的重要注意事項。	缺處理記錄，扣20分。 缺有創(chuàng)檢查、介入治療記錄，門診手術記錄之一者，扣10分。 術前知情同意書上缺病人簽名的，扣5分。 缺術前常規(guī)檢查，扣3分。 有治療措施無相應記錄，扣3分。 處方與病歷記錄中的醫(yī)囑不一致，扣1分。 用藥不合理，藥品名稱未使用通用名稱，扣3分。 所開輔助檢查缺適應指標，扣5分。
診斷 （10分）	診斷明確要規(guī)范書寫診斷全稱，已明確的臨床病理分型要寫出；不能明確診斷的應寫出待查并在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能診斷；診斷無改變者不再填寫。	缺診斷扣10分 診斷名稱書寫不全扣3分
醫(yī)師簽名（10分）	應有本院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師簽出能辨認的全名。	缺醫(yī)師簽名，扣10分；簽名無法辨認或未簽全名或簽名被涂改，扣5分。
病歷書寫（5分）	用鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔、不得涂改。	字跡潦草無法辨認，扣3分。 有重要字段的涂改，扣3分。
三次確診（5分）	若請求他科會診，應將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。 如三次不能確診者，由經(jīng)治醫(yī)師提出科內(nèi)會診，凡請示上級醫(yī)師的事宜，上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應記錄在病歷中。	三次未確診者，經(jīng)治醫(yī)師未提出科內(nèi)會診，扣5分。 上級醫(yī)師的診查過程或指示，未記錄在病歷中，扣5分。