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填表說明

 

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。

4、傷害部位一欄按傷害部位分類表填寫（見附表一）。

5、首次診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫（附病歷）。

6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7、事故類別按事故分類表（見附表二）填寫。

8、受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。有現場目擊證人的，由目擊證人出具證人證言，并附上證人的身份證復印件和聯系電話。

職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結果。

屬于下列情況應提供相關的證明材料：

（1）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。

（2）由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理部門的責任認定書或其他有效證明。

（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡需提交人民法院宣告死亡的結論。

（4）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或在48小時內經搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構的搶救和死亡證明。

（5）屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

（6）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發(fā)的鑒定結論。

9、受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。

10、用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷認定，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

11、勞動和社會保障行政部門經辦人審查資料和受理意見欄應填寫申請人交表時間，補正材料的情況，是否受理的意見。

12、申請工傷認定時，已參保職工需提供傷者身份證復印件、上下班考勤記錄卡（或考勤表）等；未參保職工還需提供勞動合同或事實勞動關系的有效證明（如工作證、工卡、工資表）等。

 

 

受傷害職工或親屬意見： 上述情況屬實，本人自愿選擇按第------項方式簽收工傷認定相關文書： 1、 本人簽收，聯系電話：---------------------------- 2、 委托-------------簽收，身份證號----------------------------- 郵寄送達地址：----------------------------聯系電話：-------------------------- 簽字（壓指模）： 年    月    日

用人單位意見：       法定代表人簽字： （印章） 年  月  日

勞動和社會保障行政部門經辦人審查資料情況和受理意見：                                                  簽字： （印章） 年  月  日

領導意見：         簽字： （印章） 年  月  日

備注：

 

傷害部位分類表（附表一）

 

事故分類表（附表二）